Глава 17. На пути к интегральной медицине

Природа — сфинкс и тем она верней
Своим искусом губит человека.
Что, может статься, никакой от века
Загадки нет и не было у ней.
Ф. Тютчев

В науке имеют значение не столько факты сами по себе, как их взаимосвязь, устанавливающая причинно-следственные отношения между фактами. По существу, с этого начинается научное обобщение и интеграция разрозненных фактов в систему фактов, т. е. начинается познание не просто вещей, а природы вещей и их значения в общей картине природы.

В клинической медицине процесс интеграции начался сравнительно недавно. В XIX столетии в медицине преобладала тенденция выявлять отдельные болезни и их особенности, и это было крайне необходимо: без понимания сущности каждой отдельной болезни медицина не могла бы развиваться. По существу, к этому периоду за многие столетия из философии и медицины древних развились десятки медицинских дисциплин с последующим разделением внутри каждой специальности. В XX столетии процесс дифференциации еще более углубился. Стали появляться специалисты, знающие подробно не всю отрасль, а сравнительно ограниченные ее разделы, например специалисты по одной болезни. Это нашло отражение в создании специализированных клиник. В многообразии деталей постепенно утрачивалось целое.

Но одновременно с дифференцированием все более выявлялась потребность в синтетических представлениях. Одним из первых стало представление о ведущей роли нарушений нервной системы в развитии многих заболеваний. Классические работы И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. А. Орбели, П. К. Анохина и их последователей помогли выяснить участие нервной системы в большой группе заболеваний, выходящих за пределы непосредственно болезней нервной системы. Примерами могут служить гипертоническая и язвенная болезни.

Одновременно исследования А. А. Богомольца и его школы внесли много нового в понимание значения в патологии другой целостной системы организма — ретикуло-эндотелиальной, а затем иммунной системы. На основе такого рода фундаментальных исследований, очертивших роль целостных систем в развитии многообразной патологии, уже стали возможными поиски общего, но не по морфологическим признакам, а на основе механизма развития различных по проявлениям заболеваний. Так, например, в гипоталамусе соединены гибридные свойства нервной ткани и эндокринной железы. Поэтому для понимания гипоталамическои патологии имеет значение не столько классификация ее как нервного или эндокринного заболевания, сколько выяснение, с каким функциональным состоянием гипоталамуса связано возникновение болезни.

Это объединение по функциональному признаку явилось очень важным шагом в развитии медицинских знаний. В этом смысле представление Г. Ф. Ланга о гипертонической болезни как гипоталамическои патологии оказало существенное влияние на развитие представлений о многих болезнях, включая онкологические.

Другим важнейшим обобщением было представление Г. Селье о болезнях адаптации (см. глава 2). Рассматривая реакцию организма на разнообразные инфекции и повреждения, Г. Селье обратил внимание не на то, что составляет особенность каждого заболевания, а на те общие симптомы, которые свойственны многим болезням. Наличие общих признаков у различных по происхождению заболеваний привело к мысли искать единые механизмы происхождения ряда болезней. Так постепенно стало выясняться, что сами механизмы защиты (адаптации) к повреждающим факторам могут приводить к возникновению болезней адаптации. Эта группа болезней включает в себя различные по проявлениям состояния, объединенные единым механизмом работы и нарушений приспособительных (адаптационных) систем организма.

Однако в настоящее время даже такое крупное функциональное деление представляется уже недостаточно полным. Оно, кроме того, отводит доминирующую роль внешним факторам в развитии основных болезней человека, что во многих отношениях неверно. Более успешной оказалась попытка рассмотреть организм как систему, состоящую из трех сверхсистем, которые определяют основные функции живого, — энергетического, адаптационного и репродуктивного гомеостата, причем с учетом того, что все эти три сверхсистемы функционируют во взаимодействии друг с другом. В этом отношении показателен следующий пример, описывающий ряд событий в рамках интегральной модели взаимодействия трех гомеостатов.

Предположим, что под влиянием слова или фразы возникает стрессорная реакция. Эта реакция, если она достаточно выражена, вовлекает все системы организма — от мозга до генов каждой клетки тела. Например, слово, связанное с отрицательной психической эмоцией, через орган слуха воспринимается корой головного мозга, затем информация о нем в виде сигналов поступает в нижележащие его отделы — лимбическую систему и гипоталамус. Активность гипоталамуса увеличивается, и изменяется обмен веществ в организме, в частности, повышается в крови концентрация холестерина. Таким образом, последовательно вовлекаются в процесс, начатый словом, как эндокринная система, так и тканн тела, например печень, где синтезируется холестерин. Избыток холестерина, циркулирующего в крови, поступает к мембранам клеток, т. е. нарушаются показатели внутренней среды, о постоянстве которой как условии жизни говорил Клод Бернар. Это положение относится и к тканям, которые в столь же высокой степени нуждаются в постоянстве своего состава, как внутренняя среда организма. Но избыток холестерина, поступая в клетки (прежде всего в плазматическую мембрану), например, лимфоцитов, тем самым ухудшает их функцию, в частности, снижает их способность к делению путем ограничения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), т. е. влияя на поведение гена. Это, в свою очередь, уже может приводить к возникновению болезней, например метаболической иммунодепрессии. Вот пример истинного единства «духа и тела», пример той действительной интегральности (единства) организма, его физиологии и патологии, нормы и болезни, что неизбежно разрушается в удивительно тонкой специализации современной медицины¹.

В реальных же условиях все системы организма работают согласованно, и их деятельность служит сохранению постоянства внутренней среды — гомеостаза. Само понятие о гомеостазе возникло благодаря основополагающим работам К. Бернара и У. Кеннона (конец XIX — начало XX столетий). Они помогли понять, какие условия необходимы для существования организма, а также объяснили механизмы поддержания в нем стабильности.

Вместе с тем из-за того, что развитие организма требует нарушения стабильности, существуют также и механизмы, обеспечивающие отклонение гомеостаза. Но т. к. побочные (нежелательные) результаты этого отклонения накапливаются очень постепенно после завершения развития, то они наиболее заметны в стареющем организме. Поэтому новое интегральное объединение возникло на основе изучения механизма старения, хотя оно не ограничено лишь событиями этого периода. На разных этапах построения этой интегральной модели появлялись различные формулировки ее положений.

Остановимся на них кратко, чтобы показать: по существу направление не менялось, хотя многое уточнялось в соответствии с новыми данными конкретных исследований и общим развитием биологии и медицины в целом.

Первоначально было выдвинуто положение, что в механизме старения и особенно болезней старения играют роль изменения в деятельности гипоталамуса, и эти изменения были оценены как повышение активности гипоталамических центров (Дильман, 1956, 1958). Положение о возрастном повышении (элевации) гипоталамической активности сохранило свое значение для изменений, происходящих в репродуктивном гомеостате (глава 5). Затем в 1968 г. это понятие было трансформировано в понятие повышения гипоталамического порога к действию регулирующих, гомеостатических сигналов, что более точно описывает изменения в адаптационном и энергетическом гомеостате (главы 4, 6–8).

Вскоре Б. А. Столл (1972) выдвинул предположение, что снижение содержания нейромедиаторов является непосредственной причиной повышения гипоталамического порога, а К. Финч (1973) показал, что в процессе старения изменяется скорость обмена одного из таких нейромедиаторов — дофамина, а в 1976 г. предпринял интересную попытку обобщить это явление в форме «каскадной теории» развития возрастных нарушений в организме. В дальнейшем в нашей лаборатории с помощью фармакологического анализа была установлена связь между снижением в гипоталамусе уровня нейромедиаторов-посредников, прежде всего дофамина, и повышением гипоталамического порога в репродуктивной системе, а Г. Котциас с сотрудниками (1974) добился некоторого увеличения продолжительности жизни крыс путем применения предшественника дофамина. Одновременно А. Лабори (1975) сделал попытку связать регуляторные теории старения с клеточными теориями, обратив при этом специальное внимание на роль внутриклеточных посредников действия гормонов и других биологически активных веществ — циклического АМФ и циклического ГМФ — в делении и дифференцировке клеток и вместе-с тем на зависимость синтеза этих посредников от стрессорных гормонов и обмена веществ.

В дальнейшем стало ясно, что порог чувствительности к регулирующим сигналам в некоторых гипоталамических системах в процессе развития и старения не повышается, а снижается. Так, в частности, происходит в энергетическом гомеостате: порог чувствительности к тормозящему влиянию глюкозы с возрастом повышается, а жирных кислот, напротив, снижается (глава 7). Все это обеспечивает программу развития организма, и поэтому ключевое значение имеет не отдельно тот или иной процесс, а более широкие биологические закономерности.

В природе действуют общие законы, диалектическая сущность которых часто не лежит на поверхности. Применительно к рассматриваемой в этой книге проблеме — это законы развития (в данном конкретном случае — законы развития организма). С другой стороны, само существование организма зависит от того, насколько в нем поддерживается равновесие и стабильность как за счет притока из внешней среды энергетического и пластического материалов, так и за счет деятельности систем организма, обеспечивающих упорядочение такого притока. Полнее всего это положение нашло отражение в законе Клода Бернара, согласно которому «свободная жизнь организма возможна только при сохранении постоянства состава его внутренней среды».

Вместе с тем именно этот фундаментальный закон несовместим с требованиями, предъявляемыми при осуществлении развития организма, ибо постоянство запрещает развитие. Поэтому если условием жизни является стабильность, то в равной мере условием развития является запрограммированное нарушение стабильности. Соответственно наряду с законом постоянства внутренней среды организма существует закон отклонения гомеостаза, или, точнее, оба этих закона отражают то единство противоположностей, которое обеспечивает и развитие, и само существование развивающейся живой системы.

Иными словами, закон постоянства гомеостаза и закон отклонения гомеостаза являются двумя проявлениями одного общего закона. После того как мною в 1979–1981 гг. был сформулирован закон отклонения гомеостаза, интегральная модель развития, старения и болезней, сцепленных со старением, приобрела современный вид, причем значительно расширился круг описываемых ею явлений. Рассмотрим поэтому ряд непосредственных следствий, которые вытекают из новой интеграции фактов, и с этой целью представим себе такую не вполне реальную картину.

Во врачебную приемную, разделенную перегородками на ряд отдельных кабин, вошла женщина в возрасте 56 лет.

В каждой кабине находится врач — специалист по какой-либо одной, но довольно широкой врачебной специальности. На руках у больной результаты лабораторных анализов. Врачи должны определить, больна ли женщина, и если больна, то чем.

Но каждый из специалистов знает все по своей специальности и мало что по другой. Такая ситуация теоретически не является нереальной, если, например, учесть, что одна из хороших книг по одному лишь заболеванию — сахарному диабету — написана 51 авторитетным специалистом. Вот до каких пределов доходит разделение, дифференциация науки.

Итак, больная вошла в первую кабину, в которой оказался врач-эндокринолог. По результатам анализов он легко установил сахарный диабет и выписал направление в эндокринологическое отделение для лечения (таблица 9).

Таблица 9. Рак тела матки — пример интегральной болезни.

Но т. к. больная должна была подвернуться экспертизе у всех специалистов, то в конечном итоге у нее оказалось 10 направлений в различные специализированные отделения.

Терапевт настаивал на лечении гипертонической болезни, но также рекомендовал клинику обмена веществ в связи с ожирением и кардиологическую клинику — из-за высокого уровня в крови триглицеридов и холестерина, что является фактором риска развития атеросклероза.

Особенно много хлопот оказалось у гинеколога, установившего поздний климакс (который наступил в 56 лет, а не в 50, как обычно) и вместе с тем раннее включение репродуктивного цикла. В связи с климактерическим кровотечением (которое в продолжение ряда лет то начиналось, то самостоятельно прекращалось) было выдано направление в гинекологическую клинику.

Психиатр, увидев данные о снижении чувствительности к действию дексаметазона, вполне резонно заподозрил наличие скрытой психической депрессии (главы 4 и 11). В этом совершенном врачебном осмотре участвовал специалист-иммунолог, который установил сразу два диагноза — обменную (метаболическую) иммунодепрессию и, возможно, аутоиммунное поражение щитовидной железы.

Педиатр обеспокоился, что вес ребенка, 13 лет назад рожденного осмотренной им женщиной, превышал 4 кг. Изучая акселерацию развития, он часто наблюдал подобное явление — сочетание поздних родов и большого плода. Последовало предложение лечь в специализированное педиатрическое отделение для обследования и самой больной женщины, и ее дочери с тем, чтобы уточнить для девочки диету, предупреждающую развитие раннего ожирения — одного из симптомов акселерации развития, увеличивающей вероятность более раннего возникновения ряда болезней (глава 14).

Напротив, специалист-геронтолог установил у обследовавшейся женщины признаки преждевременного старения: результаты почти всех анализов превышали показатели так называемой возрастной нормы.

Но в конечном итоге больная была госпитализирована в онкологический институт с диагнозом рака тела матки, установленного по ранним признакам специалистом-онкологом.

Хирург-онколог справедливо считал, что прежде всего должна быть выполнена операция. Однако уже в самом онкологическом институте анестезиолог вынужден был временно операцию отложить. Он знал, будучи хорошим специалистом, что тучные больные (да еще с признаками сахарного диабета) могут хуже переносить оперативное вмешательство. К тому же наличие гипертонической болезни, изменения электрокардиограммы (указывающие на атеросклероз сосудов сердца) и особенно подавленное настроение больной (являющееся симптомами психической депрессии) — все это насторожило анестезиолога. В этих случаях тяжелее может протекать послеоперационный период: у подобных больных более высока, чем обычно, вероятность тромбоза сосудов, медленнее, а нередко с осложнениями заживает операционная рана. К тому же во время самой операции у таких больных в крови резко увеличивается уровень пролактина, что может стимулировать течение опухолевого процесса. Поэтому был созван консилиум всех специалистов, и каждый занялся своим делом.

Но, увы, каждый специалист предлагал свой метод лечения, т. е. все десять болезней, обнаруженных этим тщательным обследованием, рассматривались раздельно.

Если читатель хотя бы бегло ознакомился с содержанием этой книги, то он уже знает, что такой подход во многом неверен.

В предыдущих главах речь шла о механизмах, участвующих в формировании всех этих болезней, которые имеют много общих черт. Эта взаимосвязь особенно рельефно обнаруживается на примере признаков, свойственных обычному, нормальному старению. И поэтому специалист-онколог обратился в одну из лабораторий института, где стремились найти все то общее, что роднит 10 главных болезней как друг с другом, так и с нормальным старением организма. Назовем условно врачей, работающих в этой лаборатории, специалистами-интеграторами.

Руководитель лаборатории прежде всего обратил внимание на исследование, показавшее, что после приема внутрь глюкозы у больной наблюдалось недостаточное снижение уровня в крови гормона роста — главного фактора мобилизации жира. После приема дексаметазона также отмечалось недостаточное снижение в крови уровня кортизола — главного стрессорного гормона (таблица 9).

Таблица 10. Сравнение гормональных и метаболичесчих изменений при беременности, старении, стрессе и «нормальных болезнях».

Мы уже говорили, почему эти нарушения вызывают в организме сдвиг в сторону усиления жирового способа обеспечения энергией и почему такой сдвиг способствует развитию основных болезней человека. Кроме того, нарушение в системе адаптации вызывает развитие гиперадаптоза (о чем и свидетельствовали результаты нагрузки дексаметазоном), вследствие чего организм несет все тяготы, связанные с антистрессорной защитой, хотя в этом нет необходимости. А защищаться без надобности — значит не только ускорять старение, но и ослаблять возможности приспособления к действию реальных повреждающих факторов, когда в этом возникает необходимость.

По мнению специалиста-интегратора, именно эти нарушения и явились тем пусковым механизмом, который создал у женщины совокупность болезней, поэтому он перенес данные из последнего пункта таблицы в ее начало. Суммируя содержание книги, рассмотрим на примере нашей больной, каков механизм подобной интеграции болезней (таблица 10).

Изменение гипоталамического порога чувствительности в системе энергетического гомеостата — а именно об этом говорило недостаточное снижение уровня гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой — это то конкретное нарушение, которое может вызвать снижение использования глюкозы мышечной тканью, т. е. предиабет, а в определенных случаях — явный сахарный диабет тучных. В условиях этих нарушений неиспользованная в мышечной ткани глюкоза превращается в жир. Так вслед за диабетом возникает ожирение, вторая из 10 основных болезней человека. (Кстати, сочетание сахарного диабета и ожирения у больных раком тела матки вообще характерно.)

Отсутствие снижения уровня кортизола в крови после нагрузки дексаметазоном — также результат гипоталамических нарушений. Уже не раз в этой книге подчеркивалось, что в процессе старения (наряду с общим ожирением) возникает и необычное отложение жира: преимущественно на лице (лунообразное лицо) и туловище, тогда как на руках и ногах накопление жира выражено менее значительно. Такой тип ожирения свойствен довольно редкой болезни — болезни Иценко-Кушинга. Но в стертом виде этот комплекс можно обнаружить в картине, присущей нормальному старению. Так формируется еще одна (четвертая) «нормальная болезнь» — гиперадантоз (глава 4).

Но вспомним, что психиатр тоже обратил внимание на необычные результаты, полученные при нагрузке дексаметазоном. На основании этого признака он сделал вывод о наличии пятой болезни — скрытой психической депрессии. Дело в том, что снижение чувствительности гипоталамуса к тормозящему действию дексаметазона обусловлено уменьшением содержания в определенных Структурах мозга, в частности в гипоталамусе, нейромедиаторов-передатчиков (дофамина и серотонина), а именно это и вызывает психическую депрессию.

Кроме того, снижение концентрации нейромедиаторов ведет и к повышению аппетита и соответственно — к ожирению. Этот механизм ожирения учитывается фармакологами, которые на основе веществ, повышающих уровень в гипоталамусе нейромедиаторов, разрабатывают средства, уменьшающие аппетит.

Наконец, механизм возрастного выключения репродуктивной функции в женском организме также связан со снижением концентрации в гипоталамусе нейромедиаторов. Так возникает в пределах единого механизма шестая «нормальная болезнь» — климакс (глава 5).

Поэтому было о чем поразмышлять и гинекологу. У больной к моменту консилиума климакс уже наступил. Но так как механизм климакса связан с возрастным повышением гипоталамического порога в системе репродуктивного гомеостата, а у больных раком тела матки обнаруживается интенсифицированное старение, то естественно, что гипоталамический порог чувствительности в системе репродуктивного гомеостата при этом заболевании более высок, чем обычно. Действительно, опрос больной установил, что менструальный цикл у нее возник рано — свидетельство акселерации развития, в свою очередь обусловленное ранними гипоталамическими сдвигами (глава 14). Но нет никакого противоречия между этим признаком акселерации развития и тем, что выключение репродуктивного цикла наступило у больной позже, чем обычно. Ведь если гипоталамический порог к торможению повышен, то гипоталамо-гипофизарная система, не сдерживаемая надежным «тормозом», усиливает свою активность. При раке тела матки и обнаруживаются признаки такой повышенной стимуляции половых желез, что проявлялось, в частности, климактерическими кровотечениями.

Однако несмотря на то, что активность репродуктивной системы у больной была усилена (если судить по склонности к кровотечениям), женщина после замужества долго не беременела. Это связано с тем, что в условиях повышенной гипоталамическои активности овуляция (выделение из яичников яйцеклетки), наступающая один раз в месяц, может и не произойти. Такое нарушение овуляции связано с тем, что выход яйцеклетки из яичника основан на особом механизме, и этот механизм тем хуже функционирует, чем более повышен гипоталамический порог в области циклического центра репродуктивной системы (глава 5). Поэтому в целом у 40% женщин, заболевших раком тела матки, в прошлом наблюдалось стойкое или временное снижение способности к деторождению.

Снижение в гипоталамусе концентрации нейромедиаторов закономерно происходит в процессе старения, и поэтому столь содружественно старение сочетается с ожирением, предиабетом (или сахарным диабетом тучных), климаксом, гиперадаптозом, психической депрессией (в стертой ее форме), гипертонической болезнью (или, точнее, с постепенным повышением уровня артериального давления). У 60–70% больных раком тела матки можно реально видеть сразу сочетание всех этих шести болезней, а это значит, что у нич имеют место признаки ускоренного, интенсифицированного старения.

Таким образом, факторы, определяющие столь сложную картину заболевания у нашей больной, интегрируясь, постепенно прояснялись. Все перечисленные выше отклонения взаимосвязаны, объединены одним стержневым элементом — гипоталамическими изменениями, обусловленными в значительной степени дефицитом в гипоталамусе нейромедиаторов-посредаиков.

Но на острие этого «гииоталамического стержня», кроме того, непосредственно или косвенно нанизывается и обменная (метаболическая) группа болезней, сцепленных со старостью. Это положение не требует специальных объяснений, если вспомнить о роли гипоталамуса в повышении аппетита и соответственно — ожирении (главы 6 и 7). Сдвиг в сторону усиленного использования жира как топлива (что характерно для ожирения) дополнится изменениями в адаптационной системе, нарушения в которой ответственны за развитие гиперадаптоза. Между тем и ожирение, и гиперадаптоз способствуют возникновению диабета тучных. Это влияние легко понять, если вспомнить, что углеводы плохо горят в пламени жиров (глава 8).

Для этого типа диабета (как и для предиабета, свойственного нормальному старению) характерно не снижение, а, напротив, увеличение концентрации инсулина в крови. А избыток инсулина вместе с избытком в крови неиспользованной глюкозы поддерживает состоя*и£ ожирения, создавая порочный круг, из которого организм уже не может выйти без лечения.

В результате у больных часто отмечается повышение в крови концентрации жирных кислот, триглицеридов и холестерина, т. е. те же изменения, что свойственны и больным атеросклерозом. Вот почему кардиолег увидел у нашей больной опасность развития нарушений в деятельности сердца, а анестезиолог опасался возникновения тромбоза сосудов в послеоперационном пери-оде. Действительно, сейчас стало известно, что повышение уровня холестерина в крови приводит к увеличению его содержания в кровяных пластинках — тромбоцитах, а это резко увеличивает их способность склеиваться друг с другом, подобно тому как это имеет место во время стресса, когда организм переходит на жировой способ обеспечения энергетическим материалом. При склеивании тромбоцитов из них выделяются гормональные факторы роста, и если их больше, чем необходимо, то они способствуют развитию атеросклеротической бляшки (глава 9). Так возникает последовательно седьмая болезнь из 10 главных болезней — атеросклероз.

Наконец, все эти изменения в концентрации сахара, инсулина, жирных кислот и холестерина вызывают подавление активности клеточного иммунитета, т. е. метаболическую иммунодепрессию. Так что вполне прав был и иммунолог, настаивавший на госпитализации больной по поводу этой уже восьмой болезни (глава 9).

Как мы уже знаем, при снижении клеточного иммунитета увеличивается (или извращается) активность гуморального иммунитета: это приводит к накоплению антител против клеток собственных тканей, как будто они становятся «чужими». Так, по мере старения увеличивается и вероятность возникновения девятой главной болезни, которая многолико проявляется в так называемых аутоиммунных болезнях, то текущих бессимптомно, то поражающих сухожилия и суставы, или, подобно тому как это имело место у нашей больной, обнаруживаясь увеличением антител, действующих против щитовидной железы.

Наконец, у нашей больной была и десятая болезнь — рак тела матки, чему не приходится удивляться. Ведь описанные выше обменные нарушения и создают состояние канкрофилии, повышающей вероятность возникновения и прогрессирования рака (глава 10).

Помимо того, весьма вероятно, что эти обменные сдвиги (прежде всего повышение уровня холестерина в крови) препятствуют восстановлению повреждения в генетическом аппарате клеток, т. е. устранению мутаций или других повреждений генетического аппарата, активирующих клеточные онкогены (глава 10).

Таким образом, одни и те же механизмы ответственны за возникновение всех 10 основных болезней человека среднего и пожилого возраста, причем эти болезни настолько тесно взаимосвязаны, что естественно задать вопрос: действительно ли существует раздельно 10 главных болезней или имеется одна интегральная болезнь с 10 главными симптомами-проявлениями?

Вот именно это обстоятельство и создало столь необычную ситуацию при осмотре нашей больной различными специалистами. На самом деле здесь они столкнулись с проявлениями лишь необычного для традиционной медицины механизма возникновения болезней, который был обозначен интегратором как онтогенетическая модель (глава 12). В свете представления об онтогенетической модели развития главных болезней человека все они, по существу, должны с той или иной степенью выраженности возникать по мере старения, создавая полипатологию (множественность) болезней старения, — ведь в основе их лежит механизм развития организма, и каждая из главных болезней является по сути побочным продуктом реализации этого механизма.

Интеграция главных болезней человека возникает не в головах исследователей, а в самой сущности явлений. Исследователь может лишь изучить механизмы интеграции или, будучи увлеченным отдельными глубокими проблемами, не заметить взаимосвязи между ними. Но теперь ясно, что на основе интегрального подхода к проблеме удается искать объяснение взаимосвязи между всеми этими болезнями, причем в результате такого интегрального подхода были выделены три новые болезни — метаболическая иммунодепрессия, канкрофилия и гиперадаптоз, ранее замаскированные от врачебного анализа неуловимыми границами перехода одной болезни в другую. Таков первый результат создания интегральной картины главных болезней человека и их описания в системе онтогенетической модели.

Конечно, в практическом смысле выделение из одной интегральной болезни десяти отдельных болезней сейчас и необходимо, и полезно. Но для понимания сущности явления нельзя забывать об определенной условности такого размежевания. Наиболее отчетливо эта сущность проявляется на примере самой универсальной болезни — старения. Девять главных болезней в той или иной степени всегда присущи старению, а кроме того, старение повышает риск возникновения рака. В известном смысле можно согласиться с утверждением, что в естественных условиях четверо из каждых пяти человек просто не доживают до своего «ракового возраста», так как другие главные болезни обрывают жизнь.

Однако из данных, представленных в главе 16, мы видели, что подобная взаимосвязь не является обязательной и что, воздействуя на механизмы старения, возможно добиться увеличения продолжительности жизни животных без увеличения частоты рака.

Таким образом, в определенном отношении старение можно было бы назвать одиннадцатой главной болезнью — таков второй важный результат интегральной (онтогенетической) модели. Но в практическом смысле в этом нет необходимости, ибо если старение протекает нормально, оно не влечет за собой каких-то специальных заболеваний, а лишь выявляет главные болезни.

Все сказанное непосредственно раскрывает третий существенный результат интегрального подхода. Комплекс явлений, основанный на понятии «старение», в значительной степени определяется особенностями механизма развития организма, а не только накоплением повреждений, возникающих вследствие действия внутренних и внешних повреждающих факторов (глава 11).

Таким образом, не только старение, но и главные болезни, сцепленные со старением, обусловлены превращением (трансформацией) механизма развития в механизм формирования естественных «нормальных болезней».

Но из этого с неизбежной очевидностью следует четвертый результат, основанный на интегральной модели, а именно — что причины, приводящие к прекращению индивидуального существования каждого высшего организма, включая человека, определяются не чем иным, как регуляторными сдвигами, или, другими словами, что естественная смерть человека — смерть регуляторная.

В этом четвертом следствии заключается очень важный вывод о возможности противодействия тем факторам, которые в настоящее время являются причиной гибели каждых 75–85 человек из 100 в среднем и пожилом возрасте.

На это положение, казалось бы, можно возразить тем, что не только внутренние факторы, но и многие внешние факторы являются непосредственной причиной возникновения главных болезней человека, причем часто можно отчетливо видеть доминирующее влияние именно внешних факторов. Но как уже неоднократно отмечалось в этой книге, внешние факторы, вызывающие главные болезни, по существу, ускоряют внутренние механизмы их возникновения.

Зависимость повышения гипоталамического порога от внешних воздействий связана с тем, что механизм защиты (адаптации) к стрессорным, повреждающим факторам внешней среды может осуществляться, если обеспечиваются определенные гормонально-обменные сдвиги. А эти сдвиги, в свою очередь, могут поддерживаться в течение времени, необходимого для реализации механизма защиты, только в том случае, если происходят такие же изменения гипоталамического механизма, которые свойственны и механизму старения. Поэтому платой за защиту является ускорение старения и сцепленных с ним болезней. С другой стороны, только те факторы, которые обладают подобным влиянием на состояние гипоталамуса, ускоряют нормальное течение процесса старения и, напротив, любые факторы, которые улучшают состояние гипоталамуса, тормозят процесс старения.

Все эти объяснения характеризуют пятый результат излагаемой интегральной модели, позволяющей связать в едином комплексе механизмы взаимодействия внутренних и внешних факторов старения и болезней старения. Но и этим не исчерпывается познавательное значение интегральной модели. В главе 14 было обосновано положение, что все те факторы, которые способствуют развитию главных болезней человека, ускоряют и развитие организма, т. е. вызывают процесс акселерации.

Но значение данной взаимосвязи этим не ограничивается. Если у женщины наблюдается процесс акселерации развития и если этому не противодействовать, то у нее в более раннем возрасте должны возникать явления старения, т. е. должна наблюдаться акселерация возрастных болезней. В свою очередь, это увеличивает вероятность рождения у такой женщины ребенка с избыточной массой тела, что соответственно может привести к акселерации развития и т. д. Все это ведет в конечном счете к увеличению числа акселератов в популяции региона или к увеличению числа людей с преждевременным развитием возрастной патологии (глава 8). Таков шестой результат, объясняющий в рамках интегральной модели взаимосвязь между акселерацией возрастной патологии и акселерацией развития организма.

В этом пункте мы подходим к следующей практически важной проблеме. Совершенно очевидно, что большой плод — это фактор риска развития рака тела матки. К таким же факторам риска можно отнести и ожирение, и гипертонию, и сахарный диабет, и, по существу, все остальные признаки, свойственные «нормальным болезням», особенно если они возникают не изолированно, а в сочетании друг с другом. Ведь именно таким образом была установлена «триада» — гипертония, сахарный диабет и ожирение, часто наблюдающиеся у больных раком тела матки. Следовательно, изучая распространенность подобных комплексов в различных регионах страны, можно получить представление об ожидаемой частоте рака в том или ином регионе. Этот метод составляет предмет метаболической эпидемиологии рака.

Однако нельзя не обратить внимания, что те же самые симптомы являются предметом интереса также и метаболической эпидемиологии атеросклероза и сахарного диабета. Распространенность этих трех болезней — атеросклероза, сахарного диабета и рака — постепенно увеличивается параллельно увеличению влияния различных вредных факторов на организм человека (глава 11). И хотя кардиологи, эндокринологи и онкологи все еще раздельно ищут факторы риска этих трех болезней, на основе интегральной модели их развития можно попытаться найти для них общие факторы риска.

Это было бы полезно во многих отношениях. Например, кардиологи, изучающие метаболическую эпидемиологию атеросклероза, продвинулись в понимании процессов больше, чем другие исследователи. Они, в частности, обратили внимание на то, что повышенный уровень альфа-холестерина (или, точнее, уровень липопротендов высокой плотности) в сочетании со снижением бета-липопротеидов предохраняет от ускоренного развития атеросклероза, тем самым способствуя долгожительству. Но определение этих же показателей целесообразно и в онкологии. Это становится все очевиднее, по мере того как накапливаются эпидемиологические данные о роли избыточного питания и особенно избытка в рационе животного жира и холестерина в развитии многих видов рака.

Согласно ряду эпидемиологических исследований низкая концентрация холестерина в крови (менее 160 мг%, или 4.14 ммоль/л) сочетается с повышенной заболеваемостью раком, особенно толстой кишки у мужчин. На основании этих наблюдений делается вывод об опасности снижения концентрации холестерина с помощью лечебных воздействий. Однако при этом не учитывается, что исходно низкая концентрация холестерина в возрасте после 45–50 лет само по себе явление ненормальное, т. к. в этом возрастном периоде должно иметь место возрастное повышение его уровня в крови. Если это явление отсутствует, то оно может быть признаком других (обычно генетических) нарушений, способствующих увеличению частоты рака (например, дефектов в иммунной системе или повышенного выделения холестерина кишечником). В равной степени наличие сверхвысоких концентраций холестерина в крови (более 350 мг%, или 9.05 ммоль/л) обычно является признаком так называемых фамильных гиперлиидемий — генетических заболеваний, когда имеется дефект в рецепторах липопротеидов, которыми осуществляется транспорт холестерина внутрь клетки (см. глава 9). В этих случаях также может быть снижена частота возникновения рака, вероятно, в связи с отсутствием метаболической иммунодепрессии из-за дефекта (или блокирования) указанных рецепторов на лимфоцитах. Иными словами, совокупность людей может быть подразделена по рассматриваемым критериям на три субпопуляции, причем именно нормальной субпопуляции (к которой относится более 85% лиц) свойственна зависимость между возрастным повышением уровня холестерина в крови и возникновением метаболической иммунодепрессии, а следовательно, и увеличением вероятности развития рака. Для представителей этой самой большой по размеру субпопуляцин и необходимо прежде всего добиваться оптимальной концентрации холестерина в крови с помощью различных воздействий (глава 16).

Таким образом, общие принципы эпидемиологии и соответственно общие меры профилактики в отношении многих главных болезней человека — это в нашем перечислении седьмой результат использования преимуществ интегрального подхода. На этом принципе строится и обследование по системе «Паспорт здоровья», т. к. лишь онтогенетическая интегральная модель привносит ту «точку отсчета» в виде идеальной нормы, отклонение от которой ведет к развитию главных (неинфекционных) болезней человека.

Теперь снова возвратимся к нашей больной.

На консилиум собрались все, включая специалиста-интегратора.

В настоящее время как чисто вспомогательное средство для лечения рака тела матки назначают оксипрогестерон — капронат — гормональный препарат, который тормозит деление клеток в репродуктивной системе и одновременно переводит их на путь нормальной дифференцировки. Но в данном случае был выбран более сложный, комплексный путь лечения, т. к. у больной имелась не одна болезнь, а сочетание десяти болезней.

Было решено вначале назначить антидиабетический препарат, который улучшает деятельность гипоталамуса, снижает продукцию гонадотропинов — регуляторов половых желез, улучшает жиро-углеводный обмен и тем самым иммунологическую защиту, нормализует свертываемость крови, снижает активность коры надпочечников, повышенную при раке тела матки. Вслед за этим был назначен и оксипрогестерон — капронат в соответствии с общепринятой схемой лечения.

В использовании для подготовки к хирургическому лечению рака препаратов, обычно применяемых в других областях медицины, можно видеть следующий, восьмой по счету, результат интегрального подхода. Ведь в организме не существует разделения по тому принципу, по которому мы строим разделение специальностей. Есть общие закономерности, и они могут проявиться в различных болезнях. Так, ограничение пищевого рациона и правильная диета используются при лечении не только ожирения, но и атеросклероза, и сахарного диабета, и метаболической иммунодепрессии, и рака.

Перейдем теперь к девятому следствию разработки онтогенетической модели развития болезней. Это следствие имеет настолько большое значение, что необходимо вначале рассмотреть некоторые классические проблемы, возникшие в геронтологии почти 160 лет назад. В 1825 г. английский исследователь Бенжамин Гомпертц, рассмотрев зависимость между возрастом и смертностью, установил, что по мере старения величина смертности возрастает по экспоненте (т. е. в геометрической прогрессии). Обработка современных статистических данных подтверждает такую зависимость в интервале жизни между 30 и 80 годами, когда примерно каждые 8 лет смертность удваивается. Рисунок 6 воспроизводит типичную в этом отношении картину, причем можно заметить, что одинаковому темпу возрастания подчинены самые различные причины смерти, и прежде всего смерти от главных (неинфекционных) болезней. Естественно, что на протяжении многих лет, включая и настоящий период развития геронтологии, изыскиваются объяснения для столь закономерного и яркого факта. Не входя здесь в разбор этого сложного вопроса, обычно изучаемого математическими методами, отметим лишь, что принято считать: кривая Гомпертца соответствует такой ситуации, при которой непосредственной причиной смерти являются случайные колебания внутренней и внешней среды организма. Это допущение делается для того, чтобы согласовать линейное (постепенное) возрастное снижение функций организма в процессе старения с экспоненциальным (геометрическим) нарастанием смертности, сцепленной со старением. Причем считается, что смерть наступает тогда, когда системы гомеостаза организма не могут восстановить равновесие, нарушаемое колебаниями внутренних и внешних факторов (см.: Б. Стрелер. «Время, клетки и старение». М., 1964).

Вместе с тем из онтогенетической модели следует, что отклонение гомеостаза нарастает закономерно, и, следовательно, случайные воздействия (или колебания) могут определять лишь момент, а не причину смерти. В то же время экспоненциальный тип кривой смертности (что обычно оценивается как довод в пользу первичной роли случайных факторов как причин смерти) может определяться в соответствии с онтогенетической моделью двумя обстоятельствами.

С одной стороны, в любой нормальной популяции каждый физиологический признак, например концентрация в крови холестерина (или липопротеидов низкой плотности), подчиняется нормальному (гауссовому) распределению. Например, у школьников в возрасте от 8 до 16 лет концентрация в крови холестерина находится в диапазоне от 120 мг% до 280 мг%. Когда в соответствии с законом отклонения гомеостаза происходит постепенное увеличение этого показателя, то индивидуумы с исходно высоким уровнем холестерина в крови быстрее достигнут той области нарушения гомеостаза, при котором возникают патологические изменения, несовместимые с продолжением жизни². Поэтому все ускоряющийся сдвиг, при котором все более увеличивается число индивидуумов, достигающих предельного нарушения гомеостаза, и может определять нелинейный характер нарастания смертности по мере увеличения возраста. Хотя в приведенном примере рассмотрен возрастной «дрейф холестерина», он применим и к остальным показателям возрастного отклонения гомеостаза — отклонения, формирующего главные болезни человека.

С другой стороны, по мере отклонения гомеостаза и развития все у большего числа индивидуумов состояния гиперадаптоза (см. глава 4) все меньшее по силе давление внешней среды будет приводить к неадекватному (избыточному) отклонению гомеостаза. Иными слова-ми, зависимость смертности от внешних воздействий будет определяться не только экспоненциальным распределением колебаний внешних возмущающих (повреждающих) факторов от больших по силе к меньшим, но и изменением реакции самого субъекта от меньшей к большей, т. е. от менее повреждающей до несовместимой с жизнью, неадекватной защитной (адаптационной) реакции.

Все эти довольно сложные соображения высказываются здесь с единственной целью — объяснить один из самых вредных предрассудков, возникших в медицине в результате неправильной, с моей точки зрения, трактовки кривой Гомпертца. Вернемся еще раз к рис. 6. Так как после 30 лет вероятность смерти удваивается примерно каждые 8 лет, независимо от вида болезни, ставшей причиной смерти, то отсюда делается вывод, что старение само по себе является истинной причиной смерти. Из этого заключают, что, если удастся ликвидировать в дальнейшем какую-либо из главных болезней, это весьма незначительным образом отразится на величине средней длительности жизни. Например, если будет устранена смертность от опухолей, то длительность жизни увеличится на 2–3 года, как это можно наглядно увидеть из рассматриваемого рисунка. Действительно, если вычесть смертность от опухолей из общей смертности, то вся кривая сдвинется лишь несколько вправо, что и соответствует увеличению средней продолжительности жизни на 2–3 года.

Расчеты показывают, что устранение смертности от атеросклероза и его осложнений увеличит длительность жизни на 10–12 лет и т. д., поскольку место смерти от атеросклероза и рака займет смерть или от инфекций (вследствие метаболической иммунодепрессии), или от стресса (вследствие гиперадаптоза), или от травм (вследствие невнимательности или самоубийств, связанных с психической депрессией), или от сахарного диабета, т. е. от любой иной болезни — ведь старение и само по себе есть сумма болезней гомеостаза, ухудшающих сопротивляемость и увеличивающих уязвимость организма.

Но из онтогенетической модели развития болезней как раз и следует, что увеличения продолжительности жнзни можно добиться за счет торможения скорости самого процесса старения, ибо именно онтогенетическая модель развития болезней, и только она, впервые связала возникновение главных болезней человека с механизмом развития организма. Иными словами, в рамках представления об онтогенетической модели возникновения болезней объясняется, почему успешное лечение какой-либо одной из главных болезней, если оно будет достигнуто, не может значительно отразиться на показателе возрастной смертности и почему необходим поиск воздействий, которые влияют на все или большинство главных болезней как группы в целом. Вот в чем состоит девятое в нашем перечислении следствие, вытекающее из онтогенетической модели, и в чем заключается ее насущная практическая необходимость.

Наконец, упомянем и десятое следствие. Как известно, между средней продолжительностью жизни в промышленно развитых странах, которая составляет около 70–75 лет, и максимальной продолжительностью жизни человека, которая лежит между 110 и 120 годами, имеется существенный разрыв. Этот разрыв создается из-за болезней, возникающих по онтогенетической модели. Те, у кого в основе главных болезней лежали генетические и экологические факторы, обычно не доживают до среднего для всей популяции возраста, а к 70–75 годам чисто аккумуляционные механизмы формирования главных болезней еще недостаточно выражены. Следовательно, если мы научимся противодействовать онтогенетическим механизмам, то это приведет к сближению современной средней продолжительности жизни с современной видовой продолжительностью жизни. С этой точки зрения должно быть понятно, почему любые современные программы продления жизни — это утопия, если не учитываются изложенные в десятом следствии закономерности.

Таким образом, в онтогенетической модели развития, старения и болезней предприняты попытки описать в пределах одного механизма такие внешне различные физиологические и патологические процессы, как метаболическии (обменный) фон беременности; рост и развитие организма после рождения; акселерация развития; механизм включения и выключения репродуктивной функции; общие закономерности возникновения специфической возрастной патологии — «нормальных болезней»: климакса, возрастного ожирения, гиперадаптоза, пре-диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, метаболической иммунодепрессии, аутоиммунных болезней, психической депрессии, канкрофилии (условий, способствующих развитию рака) и причин естественной смерти.

Этот механизм лежит в основе преждевременного развития специфической возрастной патологии и ускорения старения под влиянием таких факторов внешней среды, как острый и хронический стресс, переедание, избыточное освещение, химические канцерогены и т. д. Учитывая все это, я считаю, что и любая другая теория происхождения главных болезней человека должна давать ответ на вопрос о связях между всеми этими явлениями, например, объяснять причины сходства в состоянии обмена веществ при беременности, старении, стрессе и болезнях, сцепленных со старением (таблица 10). По-видимому, сделать это стало возможным лишь в рамках изложенной здесь онтогенетической модели.

Однако это не означает, что многие другие факты и объяснения неверны или утратили свое значение. Более того, после описания онтогенетической модели стало возможным провести разграничение между данными, относящимися к онтогенетической модели, и другими «моделями» болезней — экологической, генетической и аккумуляционной (или инволюционной) (см. глава 12). А это, в свою очередь, позволяет по-разному, с учетом различных механизмов их формирования, подходить к разработке средств профилактики и лечения главных болезней человека.

Так, если для профилактики какой-либо из главных болезней, возникающих под влиянием экологически неблагоприятных факторов, необходимы меры, направленные на устранение этих повреждающих факторов, а при наличии генетической предрасположенности необходима коррекция имеющегося дефекта, то при развитии болезни в соответствии с онтогенетическими закономерностями, особенно в том случае, если болезнь возникает преждевременно, необходимы средства воздействия, направленные на замедление скорости старения (см. глава 16). Из этого следует, что, по существу, речь идет не о различных моделях возникновения болезней, а о различных моделях медицины, т. к. они включают в себя не только механизмы развития болезней, но и направление их профилактики и лечения.

Онтогенетическая модель медицины вполне совместима как с требованиями, предъявляемыми закономерностями действия факторов естественного отбора (как кардинального элемента эволюции), так и с процессами, определяемыми случайными (стохастическими) факторами, порождаемыми внутренней и внешней средой организма. Иначе говоря, она дает возможность рассматривать в едином комплексе то, что свойственно организму в данный период, с тем, что было на длинном пути эволюции живой природы (см. глава 11).

Так из разрозненных частей медицинских знаний проступает единство, разрушая границы отдельных специальностей, и мысль начинает вновь возвращаться к тому утраченному целому, которое существовало в античной медицине. Но на новом этапе этот синтез немыслим без слияния раздробленных отдельных дисциплин, превращающих человеческое тело в искусственную мозаику.

Необходимость интеграции в биологии и в науке в целом ощущается во многом и многими. Ограниченность научного подхода, основанного на принципе специализации, очевидна, но в настоящее время, лишь объединив онтогенетическую модель медицины с другими ее моделями, можно приблизиться к созданию подобной модели интегральной медицины. Однако это только начало. Все еще неизвестно бессчетное количество деталей в деятельности организма. По существу, нам остается узнать неизмеримо больше того, что мы знаем сейчас.

Таким образом, разработка онтогенетической модели не требует отмены уже известного, не оспаривает многого из того, что относится к достоверным фактам, но определяет границы применимости уже известных фактов и заключений, а нередко делает необходимым их переосмысление.