Глава 12. Четыре модели развития болезней.

Если одна и та же болезнь с одними и теми же клиническими проявлениями существует в трех или четырех ликах, то это — болезнь нормальная.

Стремление группировать и классифицировать — извечное стремление любой науки, и медицина не представляет в этом отношении исключения. На различных этапах развития медицинской науки использовались различные принципы классификации болезней:

1. по ее местонахождению (локализации);
2. по проявлению патологического процесса;
3. по причинному фактору;
4. по механизму развития.

Примерами, относящимися к первому принципу, являются артериосклероз (болезнь артерий), сахарный диабет (болезнь поджелудочной железы), пневмония (воспаление легких) и т. д. «Местный» принцип классификации мало что дает для понимания сущности болезней, но он способствовал развитию современной специализации медицины с ее положительными и отрицательными особенностями. Так постепенно появились специалисты-кардиологи (сердце и сосуды), пульмонологи (легкие), гастроэнтерологи (желудочно-кишечный тракт), гепатологи (печень), нефрологи (почки), урологи, эндокринологи (железы внутренней секреции) и т. п.

Классификация по проявлениям привела к выделению трех основных типов болезней — воспалительных, дегенеративных и опухолевых, что, например, для печени составляет следующий перечень — гепатит, цирроз и рак. В таком разделении имелся определенный смысл, особенно если удавалось учитывать и механизм развития болезни, т. е. патогенез. В частности, для всех воспалительных процессов, например гепатита, ревмокардита, иридоциклита (воспалительного процесса радужки и цилиарного тела) часто применяют одни и те же лечебные средства — противовоспалительные гормоны.

Но как при первом, так и при втором принципах классификации не выявляется причинный фактор болезни, что накладывает серьезные ограничения на разработку и лечебных и в особенности предупредительных (профилактических) мер.

Поэтому третий подход к классификации болезней, а именно — причинный имеет не только самостоятельное значение, но и является необходимым дополнением к двум другим подходам. Если остальные подходы отвечали на вопрос, «где» и «как» проявляется или возникает болезнь, то в данном случае делается попытка ответить, «почему» она возникает и, следовательно, каким образом можно предотвратить развитие болезнетворного (патологического) процесса. Этот вопрос «почему» соответствует этиологическому подходу («этиа» — причина) в классификации болезней.

Как мы уже говорили во Введении, по мере развития естественных наук и соответственно биомедицинской науки назывались все новые и новые причины возникновения болезней. Но хотя это может показаться с первого взгляда странным результатом длительных и глубоких усилий, сегодня существующие данные можно объединить всего лишь в две подгруппы явлений — внешних и внутренних причин развития болезней. Действительно, все известные медицине болезни могут возникать из-за воздействия на организм внешних по отношению к нему факторов — физической травмы, бактерий, вирусов, простейших, грибков, различного типа излучений, токсических веществ биологического или искусственного происхождения, психического и физического перенапряжения, вызываемого стрессом, недоедания, переедания или неправильного питания и т. д. Если объединить все эти причинные факторы одним понятием, то они классифицируются как внешние, т. е. экологические причины болезней (экология буквально — учение о месте обитания). В этом объединении нет ничего поверхностного или необычного, ибо любой живой организм существует не сам по себе, а во взаимодействии со своей средой обитания, к которой относятся и все другие живые существа, и весь «физический» мир в целом.

Здесь невозможно развить подробно эту очень важную тему. Вероятно, достаточно привести один пример. При рассмотрении причин возникновения онкологических процессов вирусы проявляют себя и как внешние по отношению к организму инфекционные факторы, и как часть генетического материала клетки (протоонкогены), из которых произошли сами эти вирусы, и как повреждающие агенты, вызывающие дерепрессию протоонкогенов (глава 10). Принципы строения материи и общности генетического кода у всего живого наиболее наглядно иллюстрируют, что Мир, действительно, един и, соответственно, существует взаимодействие всех его элементов. В цепи этого взаимодействия естественный отбор и болезни как одни из элементов осуществления естественного отбора в конкретной форме характеризуют влияние внешнего мира на существование и развитие живых организмов (см. глава 11).

Итак, в современной медицине главной моделью развития болезней является экологическая модель¹. Более того, американский патолог Ф. Людвиг (1980) считает, что экологическая модель — это даже не главная, а единственная модель современной медицины, которая на вопрос, «почему возникают болезни», отвечает: потому, что организмы повреждаются внешними факторами.

Но, несомненно, существует и вторая модель, по которой происходит возникновение болезней, а именно модель, где причинами являются различного рода врожденные (генетические) дефекты. Любое физиологическое явление в системах организма по происхождению является генетическим, т. е. оно «записано» в генетическом аппарате. В свою очередь, гены разделяют на структурные, которые кодируют синтетические процессы для построения структурных белков и ферментов, и, регуляторные — их действие обеспечивает последовательность и скорость реализации генетической информации.

Считается, что у человека имеется от 40 000 до 80 000 генов. Определенного типа изменения в этих генных структурах (мутации) могут быть ответственными за изменение функции различных физиологических систем организма, что ведет к возникновению нарушений в их деятельности, если эти изменения совместимы с сохранением жизни. Сейчас известно более 2600 различных патологических состояний, связанных с изменениями в структурных генах, и около 80 болезней, обусловленных нарушениями в хромосомах, где расположен генетический материал.

Например, в сложном механизме синтеза, транспорта и использования липопротеидов, являющихся носителями триглицеридов и холестерина (см. главу 9), описаны генетические дефекты, которые ведут к преждевременному развитию атеросклероза. В частности, это происходит при так называемой фамильной гиперхолестеринемии, где генетический дефект связан с отсутствием (или уменьшением числа) рецепторов липопротеидов низкой плотности на мембране клеток. При генетических дефектах в структуре белков-носителей для холестерина и триглицеридов (апопротеинов) и при генетических нарушениях, приводящих к недостатку липопротеиновой липазы — фермента, который ответствен за обмен липопротеидов и удаление жировых комплексов из тока крови, также преждевременно может возникать атеросклероз и т. д. Иными словами, в любой физиологической системе могут быть врожденные дефекты во многих ее звеньях, и это может приводить к возникновению болезней даже при отсутствии неблагоприятных экологических влияний, причем намного ранее того возрастного периода, когда обнаруживаются аналогичные по проявлениям болезни у людей без соответствующих генетических дефектов.

Таким образом, наряду с экологической моделью развития болезней существует также генетическая модель. Конечно, каждая отдельно взятая генетическая поломка встречается относительно редко, но в сумме они создают уже значимую величину. Например, около 5–10% преждевременного развития атеросклероза в любой большой выборке людей обусловлено различными типами врожденных нарушений обмена веществ. Поэтому если не разграничивать модели развития болезней, то неизбежно возникает путаница при оценке роли возраста в развитии атеросклероза. Напротив, введение представления об экологической и генетической моделях помогает при каждом преждевременном развитии болезни искать для этого конкретную причину.

В таблице 6 показано, что для всех главных (неинфекционных) болезней человека существуют родственные им по клиническим проявлениям болезни, в развитии которых экологическим и генетическим факторам принадлежит ведущая роль. Но особенностью всех главных болезней, или, вернее, особенностью, реально делающей их именно главными болезнями, является то, что независимо от генетических и экологических влияний существуют не случайные, а обязательные процессы, формирующие главные болезни.

Таблица 6. Модели медицины (примеры).

Конкретно данные, о регуляторных сдвигах, ведущих к каждой из главных болезней человека, излагались в соответствующих главах. В общей форме можно утверждать, что в этой системе взглядов главные болезни являются побочным продуктом механизма развития организма (онтогенеза). В соответствии с этим следует выделять третью модель развития болезней — онтогенетическую.

Конечно, некоторые из главных болезней, например атеросклероз, при благоприятном влиянии экологических факторов будут развиваться очень медленно. Напротив, при неблагоприятном влиянии среды быстрота возникновения и выраженность атеросклероза (и подобных ему болезней) увеличиваются настолько, что многие из главных болезней сегодня рассматривают как болезни цивилизации. Но хотя это понятие широко распространено, оно неверно, т. к. ограничивает механизмы развития болезней лишь внешними факторами, которые на самом деле лишь ускоряют или замедляют появление главных болезней, влияя на физиологические причины их возникновения. Кроме того, классификация главных болезней, основанная лишь на экологическом принципе, не охватывает такие состояния, как климакс и старение, а главные болезни как раз более всего и характеризуются тем, что они являют собой группу болезнен, связанных между собой. Это последнее свойство чрезвычайно важно для понимания происхождения разных болезней в целом и выделения как отдельной категории онтогенетической модели их формирования.

Действительно, в экологической и генетической моделях для каждой болезни есть своя отдельная причина, например для атеросклероза — переедание и нарушение производства липопротеидов в печени. Соответственно этому необходимы и различные меры предупреждения, а нередко и лечения болезней в соответствии с различной причиной их возникновения.

Напротив, в онтогенетической модели все болезни взаимосвязаны друг с другом. Например, в механизмах климакса, гиперадаптоза и психической депрессии имеются глубокие переплетения, обусловленные ролью снижения концентрации гипоталамических неиромедиаторов в развитии этих болезней. В равной степени в механизмах возникновения возрастного ожирения, предиабета и сахарного диабета тучных, метаболической иммунодепрессии, атеросклероза и даже канкрофилии однозначно прослеживается роль избытка инсулина. Подобное взаимопроникновение одной главной болезни в другую в значительной степени стирает между ними грани, тогда как все ранее существовавшие классификации болезней основаны на противоположном принципе — отграничении каждой отдельной болезни от всех остальных².

Более того, в процессе установления связей между главными болезнями человека в соответствии с их онтогенетической моделью возникновения потребовалось выделить три новые болезни (т. е. ранее никем не замеченные) — гиперадаптоз, метаболическую иммунодепрессию и канкрофилию, а климакс и старение отнести к категории «нормальных болезней». (Доводы и данные ко всему этому изложены в соответствующих главах книги.) Без новых болезней связи между главными болезнями не прослеживались бы с той полнотой, которую обеспечивает онтогенетическая модель. Кстати, многообразная болезнетворная роль переедания (или ожирения) как раз и является следствием тех реальных взаимосвязей между главными болезнями, которые обнаруживаются в онтогенетической модели их развития.

Онтогенетическая модель устанавливает связи не только между главными болезнями, но и между ними и определенными механизмами старения. В этих механизмах обнаруживаются все те же элементы, которые лежат в основе каждой из 10 главных болезней, что и определяет отсутствие четких граней между старением и главными болезнями, или, если говорить в более общей форме, между нормой и патологией. Поэтому старение не просто является фактором, способствующим развитию определенных болезней, например развитию атеросклероза, как это представляется в традиционной геронтологии (см. глава 11), а несет уже в себе элементы, необходимые для развития атеросклероза. Аналогичное заключение закономерно сделать и в отношении других главных болезней.

Таким образом, суммируя, можно сказать: потому и существует категория главных болезней, что их наличие определяется механизмами развития организма и является, по существу, побочным продуктом действия этого механизма. В связи с этим подчеркнем еще раз: не нарушение закона постоянства внутренней среды организма, а точное выполнение закона отклонения гомеостаза определяет возникновение болезней, ассоциированных со старением. Если эти болезни не появляются в определенный период жизни, то именно это указывает на отклонение от нормы. В этом смысле все главные болезни — это «нормальные болезни».

Во многих отношениях естественная смерть — это смерть регуляторная. Во многих, но не во всех. Наряду с этим существуют и причины, порождающие различного рода повреждения в клетках, тканях и самих регуляторных системах. На примерах соотношения канкрофилии и рака, а также механизма старения (глава 11) уже рассматривалась роль таких факторов в развитии болезней. Конечно, частично действие внешних и внутренних повреждающих факторов совпадает, в связи с чем, казалось бы, нет необходимости их разграничивать в различных моделях возникновения болезней. Так, например, и химический канцероген, попадающий в организм извне, и свободнорадикальные химические агенты, возникающие в результате закономерно протекающего обмена веществ, могут вызвать в принципе одинаковое по последствиям повреждение в генетическом аппарате клетки, что приведет к развитию злокачественной опухоли. Но в понятие модели развития болезней входит не только классификация причин, но и меры предупреждения, а в этих случаях они принципиально различны.

Согласно экологической модели необходимо добиваться устранения внешних повреждающих факторов, тогда как для снижения интенсивности действия внутренних повреждающих агентов этот метод профилактики имеет ограниченное значение. Можно стремиться к рациональности диеты, к устранению ее избыточности (что будет уменьшать интенсивность метаболического образования внутренних повреждающих факторов), но и при этом определенный уровень побочных реакций неизбежен. Неизбежны и другие источники внутренних повреждений. Например, повреждения внутреннего слоя кровеносных сосудов (эндотелия) периодически вызываются завихрениями тока крови, а это способствует развитию атеросклероза.

Естественно, что по мере течения времени, т. е. в процессе старения, количество повреждений по внутренним причинам увеличивается, а неблагоприятные их следствия накапливаются. Поэтому если представить нереальную ситуацию, в которой исключены все внешние неблагоприятные факторы, то и тогда в организме будут происходить накопления дефектов в различных тканевых, клеточных и субклеточных системах и соответственно развитие болезней. Да и сейчас уже несомненно, что в механизме рака, атеросклероза и собственно старения внутренние повреждающие факторы могут играть и действительно играют самостоятельную роль причинных агентов³.

Предположим, что мы научимся устранять эти болезни и их последствия, но не сможем устранить полностью накопление повреждений в каждой структуре клетки и в каждой клетке. Тогда неизбежно по мере старения будут накапливаться эти повреждения и их следствия. Об одном из них, а именно накоплении старческого пигмента — липофусцина — уже упоминалось в главе о механизмах старения. Теоретически наиболее неблагоприятным влияние аккумуляции липофусцина должно быть в неделящихся клетках, таких как мышечные и нервные. По мере накопления липофусцина функция таких клеток должна ухудшаться. Например, отмечено, что у старых мушек-дрозофил до 50% объема клеток может быть занято липофусцином, и можно представить себе ситуацию, когда клетка просто перестанет работать и существовать из-за осевшего в ней балласта.

Возможны, конечно, и другие варианты аккумуляции повреждающих воздействий или субстанций, например накопление холестерина в клеточных мембранах (глава 9), и соответственно новые проявления патологических процессов, т. е. появление новых болезней. Черты таких «болезней будущего» можно отчасти предугадать, но вряд ли онн будут поддаваться достаточно точному описанию, ибо в характере их проявления будет сохраняться вероятностный принцип накопления повреждений.

Но, по существу, механизмы четвертой — инволюционной — модели развития болезней и в настоящее время так же реальны, как реально существование организмов с их обменными и другими физиологическими процессами, постепенно создающими накопление повреждений в организме. Поэтому наряду с действием болезнетворных факторов, описываемых в других моделях развития болезней, действуют и инволюционные патологические факторы. В этом отношении показателен следующий пример. Атеросклероз у людей молодых обычно возникает на фоне высокого уровня холестерина в крови, обусловленного или генетическими дефектами, или неправильным образом жизни. В этом случае речь идет о генетической или экологических моделях развития атеросклероза.

Иное дело, когда клинические проявления атеросклероза, например инфаркт миокарда, возникают после 60–65 лет. Здесь может не наблюдаться различий в содержании холестерина в крови больного и соответствующего ему по возрасту здорового человека. В этих случаях уже накапливаются достаточно выраженные изменения в сосудистой стенке, что в определенной степени приводит к развитию атеросклероза независимо от уровня холестерина крови. Поэтому существование четвертой аккумуляционной, или инволюционной, модели развития болезней может быть обосновано уже сегодня, хотя медицина не может еще оценивать в каждом конкретном случае относительного вклада этой модели в развитие болезней. Но в дальнейшем, по мере освобождения от механизмов болезней старения, возникающих по экологической, генетической и онтогенетической моделям, патогенное влияние инволюционной модели образования болезней будет возрастать. В этот предстоящий период преодоления главных болезней и соответственно увеличения максимальной продолжительности жизни человека, вероятно, возникнет новый пласт проблем, задач и решений, направленных на преодоление и самих «болезней будущего».

Итак, перед нами четыре различных подхода к пониманию происхождения, профилактике и к лечению главных болезней человека. Например, развитие атеросклероза вследствие переедания соответствует экологической модели; при фамильных гиперлипиделиях — генетической; вследствие повреждения внутреннего слоя артерий — аккумуляционной (инволюционной), а в связи с возрастными нарушениями жиро-углеводного обмена — онтогенетической модели. Такой подход устраняет путаницу, часто обнаруживаемую в исследованиях по атеросклерозу, когда одни авторы определяют эту болезнь как атрибут старения, а другие как патологический процесс, не связанный с ним. Конечно, в реальной ситуации факторы, относящиеся к каждой из этих моделей, действуют совместно, определяя, в частности, индивидуальный выбор болезней (или группы болезней).

Помимо общих болезней, для каждой из четырех моделей их развития могут существовать и болезни, присущие специально той или иной модели, так что спектр главных болезней человека может изменяться в зависимости от преобладания модели формирования болезней. Это прежде всего будет относиться к аккумуляционной модели, когда увеличение максимальной продолжительности жизни человека сделает инволюционные болезни доминирующими. В полной мере этот период наступит после того, когда медицина научится контролировать процессы, лежащие в основе онтогенетической модели развития болезней.

Как отметил Ф. Людвиг (1980), «медицинское лечение останется в своей инфантильности до тех пор, пока оно не сможет предупреждать внутренние причины развития болезней так же эффективно, как и внешние причины». И далее: «Начать прогрессивное движение от лечения, ориентированного на экологические причины, к лечению, ориентированному на самого человека, это значит заложить основы будущей научной медицины».

В этом отношении еще много должно быть сделано, но, пожалуй, прежде всего надо преодолеть психологический барьер в понимании того, что представляет собою возрастная норма, если при этом учитывать, что существуют и нормальные болезни.